β遮断薬長期投与、肝硬変の代償不全を予防

Lancet誌オンライン版2019322日号掲載。スペイン・バルセロナ自治大学のCandid Villanueva氏らが実施

代償性肝硬変および臨床的に重要な門脈圧亢進症(CSPH)の患者では、β遮断薬の長期投与により代償不全(腹水、胃腸出血、脳症)のない生存が改善されることが、肝硬変における臨床的な代償不全は予後不良とされる。CSPHは、肝静脈圧較差(HVPG)≧10mmHgで定義され、代償不全の最も強力な予測因子だという。

代償不全/死亡をプラセボと比較

 本研究は、β遮断薬によるHVPG低下が、CSPHを伴う代償性肝硬変における代償不全や死亡のリスクを低減するかを検証する研究者主導の二重盲検無作為化プラセボ対照比較試験である(Spanish Ministries of Health and Economyの助成による)。

 高リスクの静脈瘤のない代償性肝硬変およびCSPHで、HVPG≧10mmHgの患者(年齢1880歳)を登録し、プロプラノロール静脈内投与によるHVPGの急性反応を評価した。レスポンダー(HVPGがベースラインから>10%低下)は、プロプラノロール(40160mg12回)またはプラセボを投与する群に、非レスポンダーはカルベジロール(≦25mg/日)またはプラセボを投与する群に無作為に割り付けられた。

 主要エンドポイントは、肝硬変の代償不全(腹水、門脈圧亢進症関連の胃腸出血、顕性肝性脳症の発現と定義)または死亡とした。代償性肝硬変では、代償不全が発症する前の死亡は、ほとんどが肝臓とは関連がないため、肝臓非関連死を競合イベントとしたintention-to-treat解析が行われた。

主要エンドポイント:16vs.27%、腹水の発生低下が主要因

 20101月~20137月の期間に、スペインの8施設で201例が登録され、β遮断薬群に100例(平均年齢60歳、男性59%、プロプラノロール67例、カルベジロール33例)、プラセボ群には101例(59歳、63%)が割り付けられた。フォローアップ期間中央値は37ヵ月だった。

 主要エンドポイントの発生率は、β遮断薬群が16%(16/100例)と、プラセボ群の27%(27/101例)に比べ有意に低かった(ハザード比[HR]0.5195%信頼区間[CI]0.260.97p0.041)。

 この両群の差は、β遮断薬群で腹水の発生が少なかったためであり(9vs.20%、0.420.190.92p0.0297)、胃腸出血(4vs.3%、1.520.346.82p0.61)および顕性肝性脳症(4vs.5%、0.920.402.21p0.98)には差はみられなかった。

 全体の有害事象の発生は、両群でほぼ同等であった(β遮断薬群84vs.プラセボ群87%)。治療に関連する可能性があると判定された有害事象は、それぞれ39%、30%、その可能性が高いと判定された有害事象は16%、15%であった。6例に重度の有害事象が認められ、β遮断薬群が4例、プラセボ群は2例だった。

 著者は、「この非選択的β遮断薬の新たな適応は、患者転帰の改善や医療費の抑制に多大な効果をもたらし、今後、臨床ガイドラインに影響を及ぼす可能性がある」としている。

β遮断薬投与における交感神経活動の制御だけでは肝硬変の改善は力不足であるという事は、臨床機関に属する医師はよくよくわかっているとは思います。

やはり肝硬変ヘの改善をどのようにするかが先ずは基本にあって、その枝葉になる対処方法の中の一つとしての「β遮断薬による肝硬変の代償不全への処置方法」という位置づけととらえたほうがよい情報だと思います。

ちなみに以下のようなその他の高圧剤ではこの「代償不全」の予防にはつながらないのでしょうか?という疑問点も残ります。

  1. カルシウム拮抗剤
  2. ARBⅡ受容体拮抗剤
  3. ARBⅡ阻害剤
  4. 利尿剤

カイロプラクティックケア

  1. グリコーゲンの分解や合成、または血糖値のコントロールを行う肝臓へ向かう自律神経節のある下部胸椎から上部腰椎に脊柱関節のミスアライメントと皮膚表層における温度分布の乱れを確認することがあれば、その脊柱分節のアジャストメントを行う

  2. 肝臓系マニプレーション

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