アミロイドが見えるとどうなる?(解説:岡村 毅 氏)

PETが患者管理に影響

かつてはアルツハイマー型認知症は死後にしか正確に診断できないとされてきた。しかしアミロイドペットの臨床応用とともに、変わりつつあるようだ。本研究は巨大で、16,008名の患者さん、全米595施設から946名の専門医師が参加したものであり、人々(患者さんや医師)の動きを鳥の目で見ることができる点で興味深い。

 少し詳しく説明しよう。脳はバイオプシー(生検;生体から組織切片などをとって行う検査)ができないので、脳内にアミロイドがたまる病気であるアルツハイマー型認知症は、基本的には外から患者さんをみることでしか検査ができなかった(脳血流検査や血液・髄液検査の話は簡略のために今回は触れません)。ただ1回の神経心理テストや精神神経症状や脳画像検査から診断することは難しい。しかし現病歴(これまでの経緯)や、初診の後にどのように変遷するかをみることで、診断の確証度は上がっていく。

 実は、多くのケースでは診断は難しくない。徐々に発症し、昔のことは覚えているが最近のことを忘れ、視覚構成に難があり、特段の神経症状がなく、社会性は保たれ、つまり診察室では穏やかでにこにこしているが家に帰ると私の財布を取っただろうと言ったりすることもあり…というような典型的なケースであればアルツハイマー型認知症(あるいはそれの手前の軽度認知障害)と診断ができる。そして亡くなった後に何かの経緯で病理学的検査が行われれば、確かにアミロイドが蓄積しており診断は正確であったとわかる。

 しばしば難しいケースがある。非典型的な症状があるケースだ。精神症状(妄想など)が重篤なケースや、若年性認知症が疑われる場合などである。このような場合、アルツハイマー型認知症であるかどうかは未来の予測につながり患者さんを守るので、意思決定のために重要な情報である。

 アミロイドペットは脳内のアミロイドを可視化する(およそ90%程度の正確性)が、きわめて高価な検査である。前者(難しくないケース)では、あまり意味はないだろう。本人家族に「アルツハイマー型認知症と診断していました、そしてより詳しい検査の結果、診断は正しかったのです!」と伝えたところで何になるというのか。

 後者(難しいケース)では、有意義なことも多いだろう。たとえば会社で何をやってもうまくいかなくなって来院した中年の人が、実はアルツハイマー型認知症(の初期)とわかり、本人には何ら落ち度はないのだと皆が知り、苦しみが理解され、社会の支援が始まったというようなケースである。

 あまり語られないのは、認知症を過度に恐れる人々の存在である。このような人は、自費で〇十万も払って、自分の脳内にアミロイドがたまっていないかを確認したりするかもしれない。医療保険の領域にこのような人が迷い込まないようにすることが重要だ。関心のある方は「アミロイドPETイメージング剤の適正使用ガイドライン」を参照いただきたい。

 さて本論文では、米国の適正使用基準に従って、つまり認知機能低下の原因が不明であり、アルツハイマー型認知症が疑われ、検査によって利益が大きいと判断された人のみが参加したとされている。そしてアミロイドペットによって約60%の患者さんで治療上の変化(薬剤の変化など)が生じており、通常想定される30%を超えているので、有意義であると結論されている。予想の範囲内の展開であるが、もう少し深く見てみよう。

 治療の変化をみると、アミロイドペット陽性(つまりアミロイドがたまっている)とわかると、アルツハイマー型認知症の薬剤使用が開始される(MCI40%から82%へ、認知症で63%から91%)。一方で興味深いことに、アミロイドペット陰性でも、すでに開始されているアルツハイマー型認知症の薬剤は中止されることは少なく、微減にとどまる。また、アミロイドペットを受けた患者さんは、その後に受ける心理検査や髄液検査(どちらも本人にとってはきつい経験だ)が減るので、患者さんは楽にはなる。

 診断の変化をみると、アミロイドペット陽性であった方では、アルツハイマー型認知症の診断は80%から96%へと増えた。一方で陰性であった方では72%から10%へと減少した。なお、医師はアミロイドペットの結果、診断により確証をもてる(不確実と考える割合が72%から16%へと激減)が、これは患者さんにも益が大きいだろう。

 やはりアルツハイマー型認知症かどうかはっきりとわからない場合には、アミロイドペットによって診断が助けられ、治療に参考になり、患者さんは延々とあれこれ細かい検査を受けずに済むというメリットはあるようだ。とはいえ、アミロイドがたまっているからといって、アルツハイマー型認知症であるわけではないことを忘れてはならない(逆は言える。つまりアルツハイマー型認知症ならアミロイドはたまっているはずだ)。認知症ではない人が研究目的以外にこの検査を受けることには意味はない。

JAMA(2019/04/15掲載)認知症患者へのアミロイ

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