高血糖の脳梗塞患者、強化血糖コントロールは有効か

高血糖を有する急性期虚血性脳卒中患者の治療において、最長72時間の強化血糖コントロールは標準治療と比較して、90日時に機能アウトカムが良好な患者の割合に差はないことが、米国・バージニア大学のKaren C. Johnston氏らが行った「SHINE試験」で示された。

研究の詳細は、JAMA2019723日号に掲載された。急性期虚血性脳卒中患者では、高血糖は不良な転帰と関連するが、高血糖への強化治療の効果は知られていないという。

ベースラインのNIHSSスコア別に、90日時のmRSを評価

 本研究は、米国の70施設が参加した無作為化臨床試験であり、20124月~20188月の期間に63施設から1例以上の患者が登録された(米国国立神経疾患・脳卒中研究所[NINDS]などの助成による)。

 対象は、年齢18歳以上、発症から12時間以内の虚血性脳卒中で、高血糖がみられ、米国立衛生研究所脳卒中スケール(NIHSS)のスコア(042点、点数が高いほど神経症状が重度)が322点の患者であった。

 被験者は、コンピュータによる意思決定支援ツールを用いた持続静脈インスリン注入を受ける強化治療群(目標血糖値:80130mg/dL4.47.2mmol/L])、またはスライディングスケールに基づき、必要に応じて6時間ごとにインスリンを皮下投与する標準治療群(80179mg/dL4.49.9mmol/L])に無作為に割り付けられ、最長で72時間の治療が行われた。

 有効性の主要アウトカムは、90日時の修正Rankinスケール(mRS0[無症状または完全な回復]~6[死亡]点)に基づく良好なアウトカムとした。良好なアウトカムは、ベースラインのNIHSSスコアが37点の患者は90日時のmRS0点、814点の患者は01点、1522点の患者は02点と定義した。

 事前に規定された中間解析の基準により、20188月、試験登録は無効中止となった。

8割が糖尿病合併、重症低血糖の発現は有意に高い

 1,151例(平均年齢66SD 13.1]歳、女性529例[46%]、糖尿病920例[80%])が割り付けの対象となり、1,118例(97%)が試験を完遂した。23%がラクナ梗塞、50%が軽症脳梗塞(NIHSS37点)で、再灌流療法は68%で行われていた。ベースラインの血糖値中央値は188mg/dL10.4mmol/L)であった。

 治療中の平均血糖値は強化治療群が118mg/dL6.6mmol/L)、標準治療群は179mg/dL9.9mmol/L)であった。

 良好なアウトカムは、強化治療群が581例中119例(20.5%)で、標準治療群は570例中123例(21.6%)で達成され、両群間に有意な差はみられなかった(補正相対リスク 0.9795%信頼区間[CI]0.871.08p0.55、補正前リスク差:-0.83%、95CI:-5.724.06)。

 主な副次アウトカム(90日時の良好なNIHSSスコア、90日時の良好なBarthelインデックススコア、90日時の脳卒中特異的QOLスコア)は、いずれも両群間に有意な差はなかった。

 低血糖または他の有害事象により早期に治療が中止された患者の割合は、強化治療群が581例中65例(11.2%)、標準治療群は570例中18例(3.2%)であった。

 重症低血糖(<40mg/dL[<2.22mmol/L])は強化治療群の15例(2.6%)に認められ、標準治療群では発現しなかった(補正前リスク差:2.58%、95CI1.293.87p0.001)。

 著者は、「これらの知見は、高血糖の急性期虚血性脳卒中患者における強化血糖コントロールの使用を支持しない」としている。

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